Původcem infekce je Epstein-Barrové virus (EBV), který patří mezi herpetické viry. Podobný průběh nemoci mohou vyvolat i jiní původci – hlavně cytomegalovirus, případně jiné viry nebo baktérie (Bartonella henselae), dokonce též parazit Toxoplazma gondii. V těchto případech říkáme, že se jedná o syndrom podobný infekční mononukleóze. Průběh onemocnění připomíná infekční mononukleózu, diagnostické testy z krve pacienta jsou však negativní. Infekční mononukleóza byla poprvé popsána už v 19. století jako žlázová horečka a onemocnění sestávající se ze zvětšení lymfatických uzlin, horečky, zvětšení sleziny a jater, provázené slabostí a diskomfortem v břišní oblasti u mladých dospělých. V roce 1932 Paul a Bunnell zjistili, že sérum pacientů s příznaky onemocnění obsahuje nespecifické, tzv. heterofilní protilátky. Tyto protilátky shlukují (aglutinují) ovčí červené krvinky a jejich průkaz je i dnes součástí diagnostiky infekční mononukleózy. Je však třeba vědět, že heterofilní protilátky ze séra mizí rychle a u dětí do 4 let jsou málo časté (tedy jejich nepřítomnost EBV infekci nevylučuje).

JE TO NAKAŽLIVÉ ONEMOCNĚNÍ?
JAKOU IMUNITU ZANECHÁVÁ?

Onemocnění postihuje zejména adolescenty, mladé dospělé a děti (do 5 let). U mladších dětí bývá EBV infekce asymptomatická (bez příznaků) anebo jen s mírným průběhem, případně s mírným vzestupem jaterních testů. U mladistvých, kteří nemají specifické protilátky, se může vyvinout onemocnění podobné infekční mononukleóze, anebo průběh může být též bezpříznakový (asymptomatický), a pacient tak může i vážné onemocnění „přechodit“. V dospělosti má 90—95 % populace přítomné protilátky proti EBV (což svědčí o překonané nákaze). Virus je možno izolovat z ústního sekretu u 20—30 % zdravé (latentně infikované) populace. Inkubační doba je obvykle 14 dní – u adolescentů může být 4–7 týdnů. Byly však popsány i případy s inkubací i několik měsíců. Jediným rezervoárem EBV je člověk. Virus je přítomný v sekretu úst a hltanu a nákaza nastává při úzkém kontaktu se slinami nemocného, případně zdravého nosiče. U malých dětí nastává přenos obyčejně v důsledku toho, že si dávají do úst různé předměty. Také polibek na ústa může být příčinou infikování. Infekční mononukleóze se říká i „onemocnění z líbání“. Tento způsob nákazy je nejčastější u adolescentů. Většina nemocných onemocní kapénkovou nákazou, přenos je však možný také krví, pohlavním stykem a transplantáty.

Pacient je nakažlivý od prvních příznaků až do vymizení horečky.

Po infekci se virus rozmnoží v epitelových buňkách nosohltanu a dále se šíří do slinných žláz a lymfatické tkáně. Postupně napadá B-lymfocyty (to jsou buňky imunitního systému, které produkují protilátky). Virem změněné B-lymfocyty se dělí a rozmnožují. Odpovědí pacientova organizmu je aktivace T-lymfocytů a vznik pro onemocnění charakteristických atypických lymfocytů (též se využívají při diagnostice ). Aktivované T-lymfocyty jsou příčinou zvětšení lymfatických uzlin, jater, sleziny a jsou totožné s tzv. atypickými lymfocyty v krvi, které se využívají pro diagnostiku onemocnění. Po překonání první infekce virus doživotně přežívá v organizmu (přetrvává latentně v epitelových buňkách a infikovaných lymfocytech). V případě momentálního snížení imunity může infekce opět vzplanout v podobě jiného onemocnění, často proběhne subklinicky.

JAKÝ JE PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ?

PŘÍZNAKY?

Průběh infekce je různý: přes asymptomatický průběh (infekce proběhne bez známek onemocnění) až po těžké onemocnění s přidruženými komplikacemi. Příznaky obyčejně trvají 2–3 týdny. Po překonání infekce může následovat přetrvávající únava.

Onemocnění začíná 1–2 týdny trvající únavou, případně s lehkými teplotami, nechutenstvím, nevolností, anebo je začátek náhlý a objevují se příznaky:

• HOREČKA – bývá do 39 °C, ale může být i do 40 °C. Teplota ustoupí do 10–14 dní.
• ANGÍNA – typická je povlaková angína, která se však nemusí u každého vyskytovat. Mandle bývají velké s povlaky, které se dají setřít. Někdy jsou mandle natolik zvětšené, že se až dotýkají a způsobují dítěti těžkosti při dýchání – hlavně v noci se nemocný dusí a chrápe. Bolest krku se zhoršuje v průběhu 1. týdne a může být velmi silná. Na měkkém patře se může objevit od 3.–4. dne Holzeovo znamení: drobné tečkovité zakrvácení. Přetrvává 4 dny.
• OTOK V OBLASTI NOSOHLTANU – v jeho důsledku nemocný mluví huhňavě a dýchá otevřenými ústy – což je též pro mononukleózu typické.
• LYMFADENOPATIE – hlavně zadní a přední krční, dále podčelistní lymfatické uzliny jsou zvětšené (někdy více, někdy méně), nehnisají, jsou volně pohyblivé a nebolestivé (na rozdíl od bakteriálních infekcí). V některých případech může být zvětšení značné. Zvětšení uzlin se může vyskytnout i v jiných oblastech těla.
• BOLEST BŘICHA – v oblasti levého horního kvadrantu může být v důsledku zvětšení sleziny (2–3 cm pod žebrovým obloukem). Protože velké zvětšení sleziny může někdy vést k jejímu prasknutí, je třeba tomuto příznaku věnovat náležitou pozornost. Slezina se rychle zvětší během 1. týdne (někdy až 3. týdne) a trvá následujících 7–10 dní, dokud nenabude svoji původní velikost. Zvětšení jater bývá často, s citlivostí na poklep, ale žloutenka se vyskytuje zřídka. Postižení jater bývá téměř pravidelné: zvýšené hodnoty jaterních enzymů v séru se vyskytují u 95 % pacientů. Mezi příznaky postižení jater patří nechutenství, nadýmání a citlivost pod pravým žeberním obloukem. Zvýšené jaterní testy se obyčejně upraví do 3–4 týdnů.
• BOLEST HLAVY – obyčejně může být v průběhu 1. týdne pociťovaná za očima.
• BOLEST SVALŮ, NEVOLNOST
• VYRÁŽKA – vyrážka různého vzhledu asi u 10 % pacientů. V průběhu 1–3 dní zmizí.
• OTOKY KOLEM OČÍ – Basseův příznak – otok očních víček v průběhu 1. týdne. Děti mladší čtyř let mohou infekci EBV překonat v podobě zánětu horních dýchacích cest. V lehčích případech trvají teploty 4–6 dní, v těžších případech 2–3 týdny, někdy i déle.

KOMPLIKACE

Vážné komplikace bývají zřídka:

• Těžká povlaková angína s velkým otokem mandlí.
• Bakteriální superinfekce: infekce mandlí – nejčastěji streptokoková. Mohou se objevit záněty vedlejších dutin nosních a záněty středního ucha.
• Pokles krevních destiček – do 2 až 8 týdnů se jejich počet spontánně upravuje. Pokles červených krvinek v důsledku jejich rozpadu se vyskytuje u 0,3–3 % pacientů.
• Postižení jater – vzestup jaterních enzymů v séru – není vlastně komplikací, ale velmi častým příznakem.
• Ruptura (prasknutí) zvětšené sleziny může být závažnou komplikací vyžadující chirurgickou intervenci – u 0,1–0,2 % pacientů.
• Vyrážka po podání aminopenicilínů – když EBV navozuje tvorbu protilátek proti těmto antibiotikům. V 80—100 % případů se 9.–10. den léčby (i po jejím přerušení) objeví vyrážka po celém těle, která splývá a svědí. Toto je důvod, proč je léčba jakékoliv angíny aminopenicilíny nevhodná (klinicky není obyčejně při prvním vyšetření možné vyloučit, zda se nejedná o infekční mononukleózu).
• Komplikace ze strany kardiovaskulárního systému.
• Komplikace postihující nervový systém (u méně než 1 % pacientů) – nejčastěji zánět mozku, ze kterého se nemocný obyčejně uzdraví v plné míře, bez následků.

DIAGNOSTIKA

• Klinická podoba infekční mononukleózy může být vyvolaná i jiným patogenem, a proto je potřeba provést především sérologické vyšetření – průkaz specifických protilátek.
• Laboratorní vyšetření – změny bílých krvinek – vznik atypických forem lymfomonocytů.
• Stanovení heterofilních protilátek, OCH test – důkaz protilátek proti hovězím erytrocytům, IM test – důkaz protilátek proti koňským erytrocytům. Při reaktivaci EBV infekce jsou vždy negativní a u malých dětí se obyčejně nevyskytují. – Důkaz specifických protilátek proti EBV – pomocí nich je možné určit fázi onemocnění.

LÉČBA

Infekční mononukleóza se léčí symptomaticky:

• Snižování teploty – podávání antipyretik,
• léčba angíny – kloktání,
• obklady na zvětšené lymfatické uzliny,
• kortikosteroidy jen ve výjimečných případech. Protože se jedná o virové onemocnění, antibiotika jsou neúčinná. Doporučují se jen při bakteriální superinfekci – tehdy je na povlakovou angínu lékem prvé volby penicilín. V závislosti na průběhu onemocnění se zvažuje potřeba hospitalizace.

Dieta: Strava se sníženým obsahem tuků a zvýšeným obsahem bílkovin. Je třeba vynechat pečená a smažená jídla, tuky, ale i luštěniny. Vhodné jsou například pokrmy připravené z tvarohu (tvarohové pomazánky).

Režimové doporučení: Klid na lůžku je důležitou součástí léčby. Jeho délka závisí na závažnosti průběhu infekce a délce doby do úplné normalizace laboratorních známek onemocnění. Extrémní únava může někdy trvat 1–2 týdny. Po překonání nemoci je vhodné tělesně se šetřit a vyhýbat se fyzickým aktivitám 6 týdnů až 3 měsíce. Důvodem je snaha vyhnout se poranění sleziny. Rekonvalescence by měla po onemocnění trvat minimálně měsíc.

PROGNÓZA

U nás je prognóza obyčejně dobrá. Občas se může vyskytnout chronický průběh s přetrvávající horečkou. U 1—2 % pacientů se může objevit únava trvající i 2–3 měsíce.

PREVENCE

Přísná izolace pacienta s EBV infekcí není nutná, protože onemocnění je málo nakažlivé. Je však potřeba se vyhýbat slinám nemocného, vyřadit pro něj vlastní nádobí, nedopíjet po dětech ani nápoje. Prevence je nutná u pacientů s postiženým imunitním systémem zabráněním kontaktu s nemocnými.