Proč nejde předkožka přetáhnout?

Jsou dva důvody, proč nelze předkožku přetáhnout přes žalud. Za prvé je to zúžení okraje předkožky – fimóza – a za druhé nedokončené oddělení epiteliálních vrstev povrchu žaludu a vnitřního listu předkožky, která se na pohled jeví jako „přilepení“ předkožky k žaludu. Nazýváme jej konglutinace. Konglutinace může být zjištěna u předkožky dostatečně široké, ale i zúžené. Předkožka se od žaludu odděluje postupně. Někdy to však může trvat velmi dlouho a zbytky slepení by mohly přetrvat do puberty. Při erekcích, manipulaci s genitálem či masturbaci povolí i zbytková slepení. V místech, kde je kůže vyzrálá a oddělená, se mohou hromadit částečky kůže a pod předkožkou vznikají zažloutlé okrsky. Toho se maminky někdy polekají, ale ke strachu není důvod. Rozlišení fimózy a konglutinace je důležité pro rozhodnutí o dalším postupu.

Není důvod ke spěchu

Není znám přesný věk, dokdy by měla být předkožka volně přetažitelná. Určitě by to mělo být v době, kdy začíná chlapec pohlavně žít. To se týká i přiměřené délky uzdičky, řasy na spodní straně žaludu, která předkožku přidržuje. Doporučujeme maminkám alespoň do 3 let věku se předkožkou nezabývat. Chlapecký genitál je samozřejmě nutné po narození vyšetřit, abychom nepřehlédli jiné vrozené vady, jako jsou nesestouplá varlata nebo rozštěp močové trubice. Tyto vady vyžadují časnější řešení než fimóza a konglutinace. Je zbytečné do 3 let předkožku zkoušet přetahovat. Stačí občas sledovat, jak chlapeček močí a jestli je proud moči přiměřený.

Předčasné pokusy o násilné přetahování způsobují bolest a mohou vést ke komplikacím. Násilné přetažení předkožky může způsobit její zaseknutí za hranou žaludu. Předkožku nelze vrátit a narůstá otok žaludu. Tento stav nazýváme parafimózou. Repozice je obtížná a bolestivá, někdy je nutná i celková anestezie s nastřižením předkožky.

Trhlinky a jizvení

Další komplikací nesprávné péče jsou trhlinky. Vznikají při přetahování zúžené předkožky, ta se jizví a fimóza se tím ještě zhoršuje. Zjizvený okraj předkožky je tuhý a nepravidelný. Tím se zhoršují výsledky operace. Předkožka má tu vlastnost, že ji nelze přetahováním rozšířit. Pokud je úzká a překročíme její poddajnost, začnou vznikat trhlinky. Ty větší vidíme, menší nekrvácejí nebo dokonce dochází k mikroskopickým poškozením pod povrchem. Výrazné jizvení a zánětlivá reakce tkání se může přenést na povrch žaludu v okolí močové trubice. Povrch žaludu je tuhý, jizevnatý, ústí močové trubice je zúžené a může tvořit překážku v močení. Toto je jedna z nejzávažnějších komplikací nevhodné a většinou přespřílišné péče o předkožku. Takovýto stav si může vyžádat až plastiku ústí močové trubice. Pacient musí zůstat v nemocnici několik dní a má zavedenou močovou trubicí do měchýře cévku.

Obavy z nádorového bujení

Snaha o co nejčasnější přetahování předkožky a kompletní hygienu je často vedena obavami z nádoru. Zejména dříve byly za hlavní rizikové faktory karcinomu penisu označovány fimóza a špatná hygiena. Později se prokázal vliv lidského papiloma viru (HPV) na vznik nádoru. HPV se přenáší pohlavním stykem a u žen způsobuje nádor děložního čípku. Význam mají také karcinogeny tabákového kouře vylučované močí. Chlapci před pubertou nejsou těmto dvěma hlavním rizikům vystaveni, a proto není nutné s přetahováním předkožky spěchat. Tam, kde je předkožka přirostlá, není žádný volný prostor, kde by mohl zánět vznikat.

Nechirurgická léčba fimózy

U větších chlapců s méně výrazným zúžením je možné vyzkoušet mast s kortikoidy (triamcinolon apod.). Protizánětlivý efekt těchto hormonů může zvýšit pružnost okraje předkožky. Účinnost této léčby je jen částečná nebo je efekt pouze přechodný. Operaci se tak vyhne asi 1/4 chlapců s fimózou.

Operace

Pokud je předkožka natolik zúžená, že již nelze očekávat její spontánní maturaci, nebo když neuspějeme s kortikoidními mastmi, přistupujeme k chirurgické léčbě. Každý chirurgický výkon na předkožce vyžaduje celkovou anestezii. Výjimku tvoří konglutinace, kterou uvolníme v ambulanci bez anestezie. Bolestivost je srovnatelná s vrtáním zubu. Ideální je provést uvolnění předkožky při jiném výkonu v celkové anestezii, např. při operaci kýly nebo mandlí. Léčba fimózy je chirurgická. Většinou se provádí částečná obřízka, zkrácení předkožky o její úzkou část. Žalud zůstává z větší části překryt zbylou předkožkou. Úplná obřízka, odstranění celé předkožky, se provádí jen u těžkého zjizvení nebo na přání rodičů.

Plastiky předkožky jsou určitou alternativou částečné obřízky. Provádějí se výjimečně. U kojenců a batolat, kteří mají z důvodu zúžení předkožky poruchu močení, se provádí podélný nástřih na horní straně předkožky. Vznikne zdánlivě defekt ve tvaru písmene „V“. Po jeho obvodu sešijeme oba listy předkožky. Tím se konec předkožky významně rozšíří a umožní dítěti minimálně bezproblémové močení. U větších chlapců není však kosmetický efekt ideální. Žalud bývá z horní strany výrazně obnažen a předkožka připomíná zástěrku na zadní straně žaludu. U větších chlapců je možné provést více nástřihů. Například na horní straně a po obou stranách předkožky. Takto se neodstraňuje žádná část předkožky, ale okraj může vypadat jako zubatý.

K operaci je chlapec zpravidla přijat v den operace. Administrativa příjmu se obvykle vyřizuje den předem. Operace trvá asi 30–40 min. (celkový čas pobytu na sále). Po operaci pacient přespí jednu noc na oddělení a odchází domů druhý den. Doma se může sprchovat a na ránu rodiče nanáší framykoinovou mast. Stehy jsou ze vstřebatelného materiálu a do 3 týdnů se rozpustí a samy vypadnou.

Neléčebná kompletní obřízka (tzv. rituální)

Někteří rodiče si přejí provést kompletní obřízku u malého zdravého chlapce. Většinou se jedná o cizince nebo o chlapce ze smíšených manželství. Pokud při vyšetření není nalezeno jasné zúžení předkožky, musí si rodiče operaci zaplatit sami, i když mají běžné zdravotní pojištění. Obřízka má letitou tradici v populaci židovské, muslimské a v USA. Její zastánci argumentují minimalizací výskytu nádorů penisu, snížením rizika přenosu HPV na partnerku. Další výhodou je snížení citlivosti povrchu žaludu a omezení předčasné ejakulace, a tím prodloužení pohlavního styku. Historicky se asi obřízka začala objevovat ve společenstvích, kde byly problémy s hygienou a empiricky se zjistilo, že když není předkožka, tak nejsou záněty a další komplikace. Odstranění předkožky výrazně znesnadňuje masturbaci, což je v některých kulturách také považováno za pozitivní přínos. Odpůrci obřízky argumentují, že jde o nefyziologický postup, který přináší zbytečná rizika operace a kolemoperační péče (zánět, krvácení, jizvení, přílišný rozsah obřízky, komplikace anesteziologické). Odstraní se předkožka, jež má ochrannou funkci, a obnaží se orgán, který příroda vytvořila jako zakrytý. U nás upozorňujeme rodiče také na to, že obřezaný chlapec bude v kolektivu nápadný a stane se středem pozornosti spolužáků. Z dnešního pohledu je to při dodržení běžných hygienických zásad zákrok zbytečný a nelze jej doporučovat.

Obřízka snižuje riziko získání a přenosu pohlavních chorob, jako jsou HIV, syfilis, kapavka a další. Ačkoli studie v Africe ukázaly, že obřízka může snížit šíření HIV mezi heterosexuály, nemůže ovlivnit prevenci infekcí mezi homosexuálními a bisexuálními muži v západních zemích.

Péče a hygiena

U malých chlapců je lepší se předkožkou nezabývat a omývat ji jen zvenku. Když je předkožka alespoň částečně přetažitelná, tak její volnou část při koupeli občas přetáhneme a omyjeme vodou, ale nemydlíme. Přílišné mydlení odstraňuje z povrchu žaludu a vnitřního listu předkožky ochranné substance, vysušuje je a zvyšuje riziko infekce. Výhodné je naučit chlapce, aby si předkožku sami omývali. Chlapec sám si nezpůsobí trauma pokusem o násilné přetažení. Rodiče by měli chlapce chránit před zbytečnými a bolestivými pokusy o předčasné přetažení ze strany příbuzných i neinformovaných zdravotníků. Nejhorší variantou poškození chlapce je násilné přetažení předkožky za účelem uvolnění slepení předkožky (tzv. disoluce) u chlapce, který má fimózu. Tyto situace bohužel nejsou ojedinělé.

Dorostenci i dospělí by si měli šetrně omývat žalud a předkožku před pohlavním stykem i po něm.

Nafukování předkožky – balooning

Možná jste se setkali s tím, že se při močení vašemu chlapci předkožka vydouvá, proudění moči však nebrání. Plnění předkožky močí na začátku močení se nazývá balooning a je možné jen tehdy, je-li vnitřní list předkožky alespoň částečně oddělen od žaludu. Předkožkový vak se nejprve naplní močí a až následně pozorujeme proud moče vytékající z penisu. Nemusí jít vůbec o patologický stav. Moč může zatékat do předkožkového vaku nejen při výrazném zúžení okraje předkožky (fimóza), ale i při slepení nebo stažení špičky předkožky. Důležité je, jak širokým proudem chlapec močí. Pokud je proud moče přiměřeně široký, nemusíme se nafukování bát. Nafukování může napomáhat spontánnímu oddělování předkožky od žaludu.

Záněty

Nejsou příliš časté. Tam, kde je předkožka úplně přilepená, ani vzniknout nemohou. Okraj předkožky je omýván sterilní močí a žlázky samotné předkožky vylučují další ochranné faktory. Zánět hrozí většinou jen tam, kde se přilepená předkožka uvolňuje nerovnoměrně, a vznikne tak hluboká „kapsa“, ve které se hromadí šupinky kůže. Vstup do takovéto kapsičky může být velmi úzký. V tomto prostoru, který nelze omývat, může zánět vzniknout. Projeví se zarudnutím a otokem předkožky nebo i kůže přilehlé části penisu. Jedná se o stav velmi bolestivý. V tomto případě je nutné rychle vyhledat lékaře. Ten předkožku vypláchne fyziologickým roztokem v injekční stříkačce (bez jehly) a aplikuje framykoinovou mast. Někdy je třeba i částečně uvolnit přilepenou předkožku v okolí této zanícené kapsičky. Zánět se takto rychle vyléčí.