Nejčastější záněty horních cest dýchacích

Předškoláky nejčastěji trápí infekce horních cest dýchacích. Větší vnímavost na infekce má mnoho příčin. Zvýšená nemocnost trápí nejen samotné dítě, ale přivádí k zoufalství i rodiče. Imunitní systém totiž dozrává zejména v prvních pěti letech života a srovnatelný s dospělými je až v období adolescence. Dá se tedy dětství vůbec přežít bez začarovaného kruhu chorob?

Co se skrývá za zkratkou KHCD?

Katar (zánět) horních cest dýchacích u dětí do pěti let je poměrně častá záležitost, příčin jeho vzniku je několik. Mezi vnější faktory patří zejména infekce, jejichž počet a charakter závisí především na míře expozice, tedy v jakém prostředí dítě žije, kolik má sourozenců, zda navštěvuje předškolní zařízení… Nemalou roli hrají i další skutečnosti, například zda je rodič dítěte kuřák nebo dítě žije v nepříznivých sociálních podmínkách. Z vnitřních faktorů mají vliv genetika, nezralost imunitního systému nebo jiné choroby, které mohou zpomalovat dozrávání imunitního systému, a tím zvyšovat vnímavost na infekce.

Kritický je předškolní věk

Výše uvedené faktory způsobují v předškolním věku „boom“ nemocnosti dětí. Děti jsou v tomto období více než kdy jindy náchylné na infekce způsobené vyvolavateli, jako jsou např. streptokok, hemofilus, moraxela… „Statisticky jsou nejčastějšími vyvolavateli infekcí horních cest dýchacích jednoznačně viry. Existuje široká paleta virů, které jsou vyvolavateli onemocnění horních cest dýchacích, jako jsou například adenoviry, rinoviry, chřipkové viry…, ale i jejich sérotypy, což znamená, že jeden typ viru může mít několik variant. Virové infekce jsou typické při bezprostředním kontaktu lidí, šíří se např. formou kapénkové infekce. Na místech s vyšší koncentrací lidí je i cirkulace virů poměrně vysoká, a proto také šance získat virovou infekci je vyšší. Platí to i pro kolektivy předškolních zařízení. V minulosti, kdy lidé žili převážně na venkově, více času trávili venku na čerstvém vzduchu než v nákupních centrech, bylo riziko nákazy celkově nižší. Mnoho dětí v předškolním věku má na sliznicích nosohltanu bakterie bez jakéhokoliv projevu až do okamžiku, dokud do organismu vnikne virus a poškodí sliznici. Bakterie, kterou dětský organismus dokázal svými mechanismy ‚hlídat‘ tak, aby nedělala obtíže, při poškozené sliznici začne nabírat na síle a zaútočí. V případě této situace, která je poměrně běžnou záležitostí, mluvíme o sekundární bakteriální infekci,“ přibližuje problematiku nemocnosti dětí doc. MUDr. Čižnár.

Protilátky, které chrání sliznici

Slizniční protilátky IgA mají za úkol chránit sliznici. Pokud jsou sníženy, vliv virů či bakterií má větší šanci vyvolat onemocnění horních cest dýchacích. Osídlení sliznic viry či bakteriemi může vést ke vzniku rýmy, zvětšení nosní mandle, angíně, zánětu vedlejších dutin nosních, kašli, laryngitidě, zánětu středního ucha, zánětu průdušnice a neustálému opakování těchto infektů. Nemocnost dítěte se tak může točit v začarovaném kruhu, ze kterého není snadné se vymotat.

Zvětšení nosní mandle

Nos je filtr; očišťuje, zvlhčuje, ohřívá vdechovaný vzduch a zároveň je vstupní branou do dýchacího systému. Denně přefiltruje stovky litrů vzduchu, v takovém velkém objemu je i obsah různých mikroorganismů velmi velký. Proto si lidský organismus vytvořil obranný mechanismus, kterým je nosní mandle. Jsou to buňky imunitního systému zvané adenoidní vegetace. Lymfatická tkáň při silné, ale i zdlouhavé stimulaci mikroorganismy reaguje expanzí, tedy růstem. Právě pro dětský věk, zejména po druhém roce života, je typické jeho zvětšování. Nárůst nosní mandle začne postupně blokovat dýchání nosem a vdechovaný vzduch může bez jakýchkoli zábran vstupovat přímo do průdušek a plic nebo brání komunikaci se středním uchem a ucpává Eustachovu trubici. Později se v ní začne tvořit výpotek a dítě dobře neslyší. Pokud je nosní mandle zvětšená, může být zdrojem neustálé infekce a je nutné její odstranění. Jestliže se nosní mandle odstraní v útlém věku dítěte a spolu s ní se neodstraní příčina, která vedla ke stimulaci jejího růstu, může se lymfatická tkáň opakovaně zvětšit.

Typická tvář dítěte se zvětšenou nosní mandlí:

dítě má neustále pootevřená ústa, dýchá ústy,
při dýchání ústy čelist předsunuje dopředu,
může mít až přihlouplý výraz tváře – ve skutečnosti si pouze pomáhá předsunutou čelistí při dýchání,
typické bývá noční chrápání – znak mechanické překážky (zvětšené mandle) při dýchání,
může dělat grimasy – pomocí nich si pomáhá uvolnit dýchací cesty,
může mít trvalý hlenovitý výtok z nosu,
dítě může mít pocit zalehlého ucha, až nedoslýchavost.

Zánět nosohltanu

Pro zánět nosohltanu je typická zduřelá sliznice, která produkuje sekreci. Zpravidla ji způsobují viry nebo bakterie. Projevuje se ztíženým dýcháním nosem, dýcháním přes otevřená ústa, změněným (huhňavým) hlasem, výtokem z nosu, teplotou, pokud hleny zatékají níže, i kašlem, kojené děti odmítají prs. Léčí se kapkami do nosu, dostatkem tekutin, klidovým režimem a správnou výživou bohatou na vitaminy a antioxidanty. Vhodné je i zvlhčování vzduchu, v případě horečky antipyretika. Pokud se výtěrem potvrdí bakteriální infekce a obtíže přetrvávají, podáváme dle citlivosti antibiotika. Samozřejmostí je vyloučení dítěte z kolektivu v mateřské škole.

Angína

Je zánět lymfatické tkáně krčních mandlí, ale i zánět nosohltanového oblouku. Vyvolavateli jsou viry a bakterie, případně i kvasinky. Projevuje se vysokou horečkou, výraznou bolestí při polykání, zvýšenou únavností, zvracením, ale i zvětšenými podčelistními uzlinami. Virové angíny se léčí symptomaticky, tj. dostatečným příjmem tekutin, stravou bohatou především na vitamin C, kloktáním, Priessnitzovým obkladem na krk. Bakteriální tonsilitidy se léčí antibiotiky dobře citlivými na jednotlivé etiologické agens, ev. se řídíme výší zánětlivých parametrů (vyšetření CRP). Vyjmutí krčních mandlí se doporučuje pouze v případech, kdy se horečnaté záněty mandlí často opakují (4× do roka či více), případně při zduření představují enormní mechanickou překážku v dýchání. Pokud jsou mandle příliš velké, mohou způsobit u starších batolat a předškolních dětí tzv. spánkové apnoe (zástavy dechu). V takovém případě je někdy ke zmírnění obtíží indikováno i jednostranné odstranění krční mandle.

Laryngitida

Zánět hrtanu způsobují až v 90 % viry (adenoviry), které nejprve atakují horní cesty dýchací a způsobí např. rýmu a zahlenění. Během spánku dítě v horizontální poloze vdechuje infikované částečky hlenů, které se aspirují do hrtanu, tam se zastaví a vyvolají zánět. Pro laryngitidu je typické propuknutí dráždivého až „štěkavého“ kašle právě během nočních hodin. Projevuje se v prvé řadě chraptivým, zastřeným hlasem, dítě se během noci vyděšené probudí s pocitem ztíženého dýchání a se štěkavým, vyčerpávajícím kašlem. Hlas přitom může, ale i nemusí mít ochraptělý. Onemocnění obvykle provází zvýšená teplota (některé laryngitidy probíhají i bez teplot) a jde ruku v ruce s virovou infekcí. Léčí se konzervativně, vdechováním chladného vzduchu, klidem na lůžku, dostatečným příjmem tekutin, případně mukolytiky. V době akutních projevů laryngitidy by dítě nemělo konzumovat tuhou stravu pro riziko vdechnutí během záchvatu kašle. Z léků je možné podat antipyretika, zvlhčovat vzduch v místnosti pomocí mokré plachty, vyvětráním. Při těžším průběhu je nezbytná inhalace fyziologickým roztokem s přidáním adrenalinu, který podporuje ústup otoku zanícené sliznice.

Z nosu až do průdušek

Sinobronchiální syndrom představuje infekce horních cest dýchacích, se zvětšenou lymfatickou tkání a s hleny zatékajícími do dolních cest dýchacích, k čemuž se následně přidruží tzv. pískání na průduškách. Jako druhotný důsledek zánětu průdušek vzniká bronchitida. U některých dětí se projevuje i otokem očí či bolestí hlavy. „Při sinobronchiálním syndromu je skutečně nutné, aby děti nenavštěvovaly kolektivní zařízení, v němž je vysoká mikrobní zátěž. V domácím prostředí jsou lépe vyhovující podmínky – přiměřená vlhkost, nízká prašnost, čisté ovzduší, tedy prostor na to, aby poškozené sliznice měly možnost regenerace. Jen tak je možné dosáhnout správného doléčení,“ upozorňuje doc. Čižnár. Dětem se podávají mukolytika, léky na splasknutí sliznic nosu a vedlejších nosních dutin, pokud je současně přítomna alergie, tak antihistaminika.

Jak vystoupit ze začarovaného kruhu nemocí?

„Potřebné je v první řadě zvládnout akutní fázi onemocnění a na závěr dotáhnout rekonvalescenci do konce. Pokud se dítě po týdnu vrátí do kolektivu, kde infekci získalo, tak se onemocnění snadno může opět zopakovat. Pro získání nové infekce stačí i půl dne, který dítě stráví v nepříznivém prostředí. Vždy nemusí jít o kolektiv, dítě může infekci získat například i od staršího sourozence, který má již imunitní systém vyzrálejší a jeho organismus si dokáže s mikroby poradit, na rozdíl od mladšího, který opět zareaguje onemocněním. Další možností opakování infekce je nedostatečné doléčení, pokud zůstane v nosohltanu částečné osídlení patogenními bakteriemi, způsobí chronický zánět. V tomto případě nejde o akutní, ale chronické potíže, které jsou obvykle mírnější a zejména zdlouhavější, například se zatékáním hlenů či drážděním na kašel. Pokud rodiče skutečně nedbají na dostatečně dlouhou rekonvalescenci a dítě umístí do kolektivu dříve, než by měli, nemohou se divit, že ze začarovaného kruhu nemocí nemohou vystoupit. Realita je však taková, že rodiče často žádají lékaře, aby dítě mohlo nastoupit do kolektivu. Situace ale není vždy příznivá a ani lékaři někdy nedokážou dělat zázraky,“ uzavírá doc. Čižnár. Existují situace, kdy si pracující rodič nemůže dovolit zůstat s dítětem na OČR potřebný čas, nejen na zvládnutí akutní fáze, ale i na doléčení. Pokud dítě stůně v kolektivu prakticky trvale, doporučí lékař dítěti ozdravný pobyt s klimatickou léčbou v ozdravovně nebo dětské odborné léčebně respiračních nemocí. V takovém zařízení jsou děti pod dozorem zdravotnického personálu, mají speciálně upravený režim i prostředí, ve kterém se pohybují, výjimkou není ani aplikace léků, které potřebují, inhalace či speciální dechová cvičení zaměřená na nácvik správného dýchání.

I správně dýchat je třeba se naučit

Dýchání nosem je přirozené. Dítě může mít zafixovaný nesprávný reflex – dýchání ústy, pokud má dlouho zvětšenou nosní mandli, dlouhodobě zanícenou sliznici nosu nebo má alergickou rýmu, tehdy je pro něj dýchání ústy jednodušší. Jestliže se odstraní příčina, vyřízne se zvětšená nosní mandle a zbavíme dítě infekce nebo odstraníme příčinu alergie, a přesto dýchání ústy u dítěte přetrvává, tehdy je třeba dítě naučit používat přirozený nosní filtr – dýchat nosem. Velmi účinné je zábavnou formou dítěti nabídnout aktivity, které přirozeně vedou k obnově správného dýchání. Foukání vzduchu do balonu, foukání přes brčko do sklenice s vodou a dělat bubliny – jednoduché a zábavné metody, kterými se nádech nosem a výdech ústy trénuje. K tomu se přidávají cvičení, která pomohou zpevnit svaly hrudníku, naučí dítě správnému držení těla i správnému nádechu bránicí. Všechny tyto cviky pomáhají dítěti opět se naučit využívat kapacitu plic, kterou máme od přírody danou a kterou během neustálého koloběhu nemocí, když většinu času trávilo doma, neběhalo, dýchalo ústy, ztratilo. Proto je třeba ho to znovu naučit.

Jak stimulovat imunitu

Pro děti trpící na záněty horních cest dýchacích je typické, že v letních měsících, kdy je na ně vyvíjena menší zátěž (prázdniny, příjemné počasí), se mají lépe než na podzim a během zimních měsíců, kdy nemocnost (i v závislosti na nástupu do kolektivu) prudce narůstá. Onemocnění zpravidla začíná virovým infektem, ke kterému se později může přidat bakteriální infekce, a takto se cyklus nemocí začíná. V této skupině se nacházejí i děti s alergickými obtížemi. „Alergie není infekce, ale navenek se může projevit jako infekce, dítě může mít rýmu nebo kašel. Pro děti trpící některým alergickým onemocněním je typické, že jejich imunitní systém dozrává mnohem pomaleji než u jejich vrstevníků, a proto ruku v ruce jde alergie se zvýšenou nemocností. Alergie má mnoho podob, u nejmenších dětí se projevuje spíše v podobě kožních problémů, přecitlivělosti na některé druhy potravin, alergie dýchacích cest se začne projevovat přibližně kolem třetího roku věku, ale může se vyskytnout i dříve, to je však vzácnější,“ tvrdí doc. Čižnár. Odlišit alergii někdy není jednoduché, a zda se o ni skutečně jedná, se zjišťuje z vyšetření krve u dětského lékaře nebo v alergologických ambulancích. Z krve lékař zjistí, zda se u dítěte tvoří dostatečný počet protilátek, jaké typy protilátek se tvoří, dokazuje se přecitlivělost na některé látky, zda některé nechybí, nebo naopak zda se jich netvoří více. Kromě odběru krve je třeba, aby rodiče uměli lékaře informovat o tom, kdy se u dítěte příznaky objevují nejčastěji, i o tom, kdy obvykle ustupují. Rodiče by však měli vědět, že alergie není infekce, a proto i léčba je odlišná než u ostatních nemocí dýchacího traktu. To však neznamená, že malý alergik nemůže dostat infekci horních cest dýchacích.

Existují i vážné poruchy imunity na genetickém podkladě, jedná se o různé poruchy humorální i buněčné imunity. Výrazně častěji stůně dítě, které má silnou alergickou predispozici (oba rodiče jsou silní alergici). Tehdy se příznaky vyvíjejí dříve, již od prvního roku života, a průběh je intenzivnější a komplikovanější. Jsou však možnosti, jak u dítěte stimulovat imunitní systém nebo navodit (do určité míry) toleranci na příslušný alergen. Lékař může předepsat tzv. perorální nebo injekční vakcíny, které ovlivní imunitu dítěte, ale jejich aplikace není vhodná pro každé dítě. Pokud je imunitní systém nevyzrálý, ani vakcínami se jeho zrání nedá urychlit.

Prevence opakovaných zánětů dýchacích cest

Dítě by mělo mít v prvé řadě správnou životosprávu, přiměřenou svému věku. To znamená, že dítě by mělo mít nejen vhodnou stravu pro daný věk, ale i přiměřeně dávkované aktivity – dostatek odpočinku a fyzickou aktivitu spojenou s otužováním. Dítě je nutné oblékat přiměřeně počasí, pokud je počasí chladnější, upřednostnit více tenčích vrstev a v závislosti na vyvíjené aktivitě jej podle potřeby svléknout, aby se nezpotilo a opět neonemocnělo.

Nezapomínat na dostatek pohybu, především na čerstvém vzduchu, přičemž počasí nehraje rozhodující roli. Všechny aktivity, které dítě dělá venku, přispívají ke zvyšování fyzické zdatnosti a zdravých návyků. Pokud dítě tráví více času v interiéru, je i více exponované v prostředí bohatém na alergeny, jako jsou například roztoči nebo spory plísní. Čím je dítě menší, je náchylnější k senzibilizaci alergeny nacházejícími se uvnitř.

Pokud faktory prostředí, ve kterém dítě žije, hrají v patogenezi (chorobném procesu) důležitou roli, tak změna prostředí může výrazně pomoci.