Spála je infekční onemocnění charakterizované horečkou, zánětem mandlí a vyrážkou. Je způsobené bakterií Streptoccocu hemolyticus skupiny A, který produkuje erytrogenní toxin. Ten je zodpovědný za kožní projevy onemocnění. Toxin se váže na stěnu krevních kapilár, způsobuje jejich rozšíření a prosakování krve do kůže. Onemocnění obyčejně končí olupováním pokožky.

KOMPLIKACE

Při spále se mohou objevit komplikace hned v době onemocnění nebo později po proběhlé streptokokové infekci. Rychlou eliminací streptokoka z organismu můžeme často závažným komplikacím předejít. Mezi časné komplikace patří zvláště hnisavé procesy, jako např. zánět středního ucha, zánět vedlejších dutin nosních, absces za mandlemi apod. Toxickými komplikacemi spály jsou zánět srdečního svalu (myokarditis), zánět ledvin (nefritis) a bolesti kloubů (artralgie). Vzácně může dojít k šíření infekce i do vzdálenějších orgánů. K pozdním komplikacím řadíme revmatickou horečku a zánět ledvin a ledvinných pánviček (glomerulonefritida). Revmatická horečka se vyvíjí asi 2-3 týdny po překonané infekci a postihuje klouby, srdce a centrální nervový systém. Před možností léčby antibiotiky docházelo při revmatické horečce často i k ohrožení života pacienta V současnosti se při ATB léčbě a správném dodržování léčebného režimu vyskytuje jen sporadicky. Zánět ledvin se objevuje 1-3 týdny po infekci a může vést až k akutnímu selhání ledvin. Obvykle se vyléčí za 4-6 měsíců, někdy však může přejít do chronického onemocnění a k trvalému poškození ledvin.

JE TO NAKAŽLIVÉ ONEMOCNĚNÍ? JAKOU IMUNITU ZANECHÁVÁ?

Nákazu je možné získat od nemocného člověka nebo bacilonosiče. Nejčastěji se přenos uskutečňuje kapénkovou infekcí vzduchem, méně často pak přímým kontaktem nebo kontaminovanými předměty. Streptokoky produkují vícečetné typy toxinu, proti kterým tělo dítěte vytváří protilátky, a tak vzniká imunita. Jestliže se však dítě infikuje jiným typem streptokoka a organismus jiný toxin „nepozná“, dochází znovu k onemocnění anginou nebo opět s vyrážkou – spálou. Proto se spála může i několikrát opakovat. Jestliže streptokok produkuje toxin, přejde do organismu poraněnou pokožkou, vznikne ranná spála. Při této formě onemocnění chybí angína nebo se vyvine později. Inkubační doba spály je od 12 hodin (při infekci rány) do cca 5 dní. Pacient je infekční po dobu příznaků akutního onemocnění.

Po nasazení cílené léčby nakažlivost rychle klesá s délkou podávání antibiotik. Onemocnění nejčastěji postihuje děti od 4 do 12 let, ale může postihnout i batolata a mladší děti. U kojenců do 5.měsíce se nevyskytuje spála prakticky vůbec. Častěji se spála vyskytuje v zimě a na jaře.

JAKÝ JE PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ?

Příznaky:

Začátek onemocnění a celkové příznaky jsou shodné s běžnou streptokokovou angínou.

• Horečka – obvykle se objevuje náhle, bývá vysoká, často doprovázená zimnicí. Při ústupu vyrážky horečka klesá.
• Zvracení, bolesti břicha a hlavy – u dětí bývají časté.
• Angína – zánět mandlí často vzniká chvíli po vzestupu horečky.
  Nález v hrdle je typický: spálově červený, opuchlý hltan a mandle. Na mandlích bývají čepy a hnisavé povláčky. Na měkkém patře zastihneme drobné tečky. Jazyk je na začátku onemocnění bíle povleklý, za dva až tři dny se povlak olupuje a vzniká typický tzv. malinový jazyk. V té době je jazyk jasně červený, bez povlaku a papily výrazně vystupují na povrch jako drobná malinová zrníčka.
• Lympfadenopatie – lymfatické uzliny na krku jsou zvětšené a bolestivé.
• Vyrážka – objevuje se 12-24 hodin po propuknutí nemoci – zpočátku v podbřišku, později na trupu a rychle se šíří na ostatní části těla. Výsev bývá světlečervený, místy jako „krupice“, nebo připomíná „husí kůži“. U některých pacientů je jí často sotva vidět, kůže může být na pohmat jen drsná. Exantém (vyrážka) se nachází nejvíce na typických místech: podbřišek, vnitřní strany stehen, boční strany trupu, v podpaží a v loketních jamkách. Po zatlačení na kůži, například sklíčkem, červený výsev zmizí. V oblasti kožních záhybů (například podpaží, slabiny) se několik dní po vzniku vyrážky objevují červené linie (Pastiaovy čáry). Mohou být přítomny i malé drobné krevní podlitinky (Rumpelův-Leedův příznak). Důvodem těchto změn je rozšíření a zvětšení propustnosti kapilár. Spálová vyrážka může svědit.
• Vyrážka nepostihuje obličej. Tváře jsou červené, „planoucí“, okolo úst je nápadný výbled (Filatovův příznak).
• V okolí nehtového lůžka a na okraji ušních lalůčků bývají bílé, lesklé pupínky (Šrámkův příznak).
• Olupování kůže – vyrážka po 3-4 dnech začne ustupovat a v důsledku zvýšeného rohovatění pokožky se začíná olupovat kůže. Zpočátku v drobných šupinkách na tváři, později (nejčastěji ve 2.-4.týdnu dochází k odlučování velkých částí pokožky na dlaních a ploskách nohou. V případě lehkého průběhu spály může olupování chybět.

DIAGNOSTIKA

Klinický obraz – při typickém nálezu angíny s horečkou a charakteristickou vyrážkou není stanovení správné diagnózy problém. Přesto provádíme před podáním antibiotik kultivační vyšetření z hrdla. Můžeme využít i rychlý streptokokový test ASLO (antistreptolysin O) – jsou to protilátky, které si tělo nemocného vytváří proti produktu streptokoka (streptolysin O). Hladina ASLO se zvyšuje koncem 1. týdne onemocnění, dosahuje maxima mezi 3.-5. týdnem a postupně klesá. Děti často překonávají různé infekce streptokoky – často i bez klinických příznaků nebo jen s mírnými těžkostmi – výchozí hodnota ASLO bývá u nich proto vyšší než u dospělých. Při akutních onemocněních se toto vyšetření obyčejně neprovádí. Velmi důležité je vyšetření ASLO u pacientů s akutním zánětem ledvin na potvrzení předcházející streptokokové nákazy. V počátku onemocnění, zvláště pokud ještě nejsou rozvinuty všechny příznaky klasické spály, je důležité provést vyšetření CRP (C-reaktivní protein), jehož hodnoty nad 40mg/l svědčí většinou o bakteriálním původci onemocnění a nutnosti včasného nasazení léčby penicilinovým antibiotikem.

Po každé proběhlé streptokokové infekci provádíme vyšetření moči k vyloučení přítomnosti krve a včasnému odhalení zánětu ledvin.

LÉČBA

Streptokoky jsou stále dobře citlivé na penicilíny, proto je toto antibiotikum již mnoho let lékem první volby při léčbě spály. Užívá se po dobu deseti dní, u injekční formy antibiotika se počet dní terapie snižuje a na závěr se podává tzv. depotní penicilin, který udrží dostatečnou hladinu ATB v organismu ještě asi týden. V případě svědění vyrážky je na zmírnění možné podávat antihistaminika.

Těžší onemocnění spály s vysokými horečkami je i dnes nutné léčit za hospitalizace injekční aplikací penicilinu. Lehčí případy spály je možné izolovat v domácím prostředí. Není třeba dodržovat žádnou zvláštní dietu ani nutit nemocné dítě do jídla. Zajistíme jen dostatečný přísun tekutin a dle potřeby snižujeme vhodnými léky horečku. Vždy je však nutné zachovávat přísný klid dítěte na lůžku, v krátkých pravidelných intervalech podávat penicilinová antibiotika a dodržovat všechny pokyny lékaře, aby nedošlo k výše jmenovaným komplikacím onemocnění. Většina pacientů se plně uzdraví. Je však nutné ponechat dětem po proběhlém onemocnění dostatek času k rekonvalescenci, než se mohou vrátit zpět do kolektivu ostatních dětí.